Infirmier et coordination des soins, en quoi ça me concerne ?
Les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) et les ESP (équipes de soins primaires) ont été créées en 2016 pour susciter de nouveaux modes d’exercice dans la coordination des équipes de soins dans un territoire.
La coordination des soins permet à une équipe médicale, paramédicale et le médecin traitant du patient (s’il en dispose) de coordonner l’ensemble des soins pour lui assurer une prise en charge optimisée de son parcours de soins. C’est ce qu’on appelle une équipe de soins primaires.
Évidemment, les infirmiers et infirmières ont un rôle majeur au sein des dispositifs de coordinations des soins dont les CPTS et ESP.
La coordination des soins et soins infirmiers
La coordination des soins infirmiers est une action conjointe de professionnels de santé et des structures de soins dont les infirmiers libéraux au sein de leurs cabinets paramédicaux. La coordination vise à organiser la meilleure prise en charge des patients sur le plan organisationnel. En clair, pour les soins infirmiers et soins conjoints avec d’autres professionnels de santé, l’infirmière s’intègre dans la coordination du parcours de santé du patient. L’infirmière coordinatrice a notamment pour objectif de faire profiter au patient d’une réponse médicale et paramédicale adaptée au bon moment.
La coordination des soins ide, c’est aussi un travail en groupe, structuré autour d’un patient et son cercle de soins. Ce travail est dorénavant accompagné d’outils numériques, d’un projet de santé du patient ou encore d’un projet de santé sur un territoire défini par la CPTS, l’ESP, MSP par exemple.
La coordination des soins infirmiers, c’est aussi proposer une solution simple d’utilisation aux établissements de santé d’un territoire pour assurer le retour à domicile des patients.
Des objectifs de santé sont fixés, avec des indicateurs, des parcours de soins programmés et non programmés, parmi lesquels, les soins infirmiers. C’est un travail en équipe pluriprofessionnelle avec le soutien de coordinateurs et coordinatrices désignées : coordinatrice de CPTS, chefs de projets, infirmiers coordinateurs, etc.
Quelle place accorder aux infirmiers dans la coordination des soins ?
Les infirmiers et infirmières jouent un rôle très important dans le parcours de soins d’un patient. Leur présence dans la coordination des soins est donc importante, si ce n’est indispensable.
L’infirmière libérale par exemple est au centre de chaque prise en charge de patient et en quelque sorte l’un des professionnels pivots de l’organisation des soins à domicile. Elle collabore avec l’ensemble des professions à domicile comme les auxiliaires de vie. L’infirmière en charge de la coordination est notamment garante de l’observance thérapeutique tout en étant au cœur du parcours de soins du patient auprès duquel elle intervient.
Si le projet de soins nécessite plusieurs passages par jour de l’infirmière, les infirmières nouent par exemple un lien fort avec l’entourage des patients. Ainsi, elles ont un rôle majeur dans la coordination des soins. Évidemment, elles sont capables de s’adapter à toutes les situations pour collaborer avec tous les professionnels qui interviennent auprès du patient pour une meilleure coordination comme par exemple : sage-femme, pharmacien, orthophoniste, etc.
inzee.Care Coordination pour répondre à vos besoins
D’ici quelques années, selon le plan Ma Santé 2022, l’exercice coordonné en CPTS sera généralisé afin de devenir un cadre de référence pour tous les professionnels de ville.
inzee.Care a créé inzee.Care Coordination pour aider l’ensemble des professionnels de santé à mener ce nouveau mode d’exercice prévu par les textes réglementaires.
L’Ordre National des Infirmiers publie une cartographie de la profession infirmière pour assurer la continuité des soins.
Différents outils sont mis en place :
- Un outil méthodologique sous forme de guide pratique « Je crée Ma CPTS mode d’emploi ».
- Une boîte à outils avec des modèles de documents administratifs et utiles pour faciliter votre projet.
- Enfin, inzee.Care dispose également d’outils numériques adaptés à l’exercice coordonné des CPTS.
Pour une infirmière libérale ce nouveau mode d’exercice prévu par le Plan Ma santé 2022 est une réelle opportunité qui lui permet entre autres de s’investir dans l’exercice coordonné sur son territoire, de participer à l’amélioration des parcours de soins ou encore de s’emparer de nouveaux outils numériques en lien avec l’e-santé.
Une infirmière libérale qui travaille au sein d’une CPTS équipée d’inzee.Care Coordination voit son travail favorisé par l’exercice coordonné entre les professionnels de santé qui interviennent autour d’un même patient. Ce sont des protocoles rédigés au sein de la CPTS et des outils numériques pour communiquer qui permettent tout ce travail de coordination.